〈戰「疫」所揭示的醫護防線缺口〉

新冠肺炎由武漢起始至今歷近半年,雖近日香港再無新增本地個案,但累計已逾千宗的確診為本地醫療系統所帶來的一次壓力測試,結果卻總是令人膽戰心驚。數月來,前線醫護面對防護裝備不足,醫院處理傳染病的負壓病房供不應求等問題都在這場戰「疫」表露無遺。而公私營醫療在疫症下的責任及資源(再)分配,本地醫療系統能否及時調整,更是下一波疫症前需要思考並處理的課題。畢竟誠如多位本地及海外學者所言,現在不過是中場休息而已。


在肯定醫護人員努力的同時,我們嘗試邀請兩位身在廟堂的醫護專業,剖析這次防疫抗疫工作所引伸的經驗與不足,反思香港醫療政策及傳染病防治體系,從而協助香港社會面對不可預知的挑戰。


畢竟要贏得戰「疫」,從來是「多算勝,少算不勝」。


「香港醫療制度的問題,並非根基打不好,而是中途崩壞。」 --郭家麒醫生 (立法會新界西議員)

醫療系統與我們身體一樣,健康時都不會想到它的狀態如何。大部分人日常哪會顧慮到自己的生活習慣、飲食方式是否正確?只會在生病、受傷之時,才會意識到身體健康的珍貴。同樣,社會的醫療系統一樣,健康強壯的人,沒有需要到醫院見醫生,大概不會思考香港醫療系統到底有多崩壞。但一場 「武漢肺炎」,才令社會大眾關心起醫院的狀況,才會了解香港如此富裕、文明的社會,竟會出現醫護人員會口罩不足、防護衣物須重複使用;床位會不足夠,確診患者會因為「醫院無位」,而要在家中等入院。


其實,在沒有「武漢肺炎」的日子,公營醫院「爆滿」是常態:10個床位但有13位病人;急症室等幾小時;病房加床加到走廊位置,擠迫得護士連病床也難以行近;骨科新症病人由排期見醫生到換骹做手術需時11年。


可能不少人有聽說過公營醫院的慘況,所以稍有能力的人都會買醫療保險,有事入私家醫院⋯⋯香港有12間私家醫院,長期只有一半至6成入住率,但公營醫院病人卻「等到死」。到底香港的醫療體系出了什麼問題。


香港醫療系統被詬病:床位不足、手術輪候時間漫長、長期病藥物要自費、公營醫院人手不足⋯⋯這些問題存在已久,討論很多,卻從未得到解決。政府以厚顏無恥的態度對待,興建醫院的「第二個十年計劃」「講咗就當做咗」,令問題繼續存在。


香港醫療制度的問題,並非根基打不好,而是中途崩壞。就由回歸前說起。


殖民政府把英國NHS國民醫療計劃的精神引入香港,政府有責任利用公共資源為市民提供醫療照料。政府不要社會出現「無錢無得醫」,確保有需要的市民都會有藥物受到治療。香港人最自豪的,是當時作為殖民地城市,香港不同於內地城市,醫生會在手術台上要病人先付費才繼續進行手術。


接近回歸之時,1990年醫院管理局根據《醫院管理局條例》成立,接下來自1991年12月起,負責管理全港公立醫院及相關的醫療服務。當時醫管局有足夠資源,提高公營醫院的服務水平,提供吸引的條件留住醫護人才,同時縮短病人輪候手術的時間。當時政府的目標,仍然是解決市民的醫療困難。


可是回歸後金融風暴,政府開始偏離此原則。醫療預算成為政府次要考慮的開支,醫療撥款開始減少。


2004年周一嶽上場後明顯改變楊永強對公營醫療體系的定位。楊永強清楚知道公共醫療的目的,他要香港的醫療水準及得上國際水平。可是周一嶽上場後,一反過去的宗旨與態度,要把病人推出公營醫院門外。大幅賣地建私家醫院,圖以私家醫院擔起社會的醫療責任。


醫管局又於2003 年開始制定其藥物名冊,把市民需要又有醫療效用的藥物排除於外。至今藥物名冊是長期病惡者的惡夢,令不少癌症、長期病患者要自費購買藥物。有能力者要傾家蕩產,維持生命;無能力者,只可以用次等藥物,直至生命最後一刻。


2008年政府進行醫療改革第一階段公眾諮詢,當中提到「用者自付」的概念。到近年才落實行的自願醫保計劃,政府寧願用公帑資助市民買保險、變相資助保險業,都不願老老實實地負起照顧市民醫療的責任。


而公營醫院的建院計劃就停滯不前。政府連自己制定的《規劃標準與準則》,每千人口要有5.5張病床的準則,至今也望塵莫及。1997年香港人口約650萬,醫管局有病床27,105張;2017年本港人口約740萬,醫管局有病床28,329張。二十年間人口增加了90萬,但病床只增加了千多張床。回歸至今23年,香港只有將軍澳醫院、天水圍醫院、北大嶼山醫院及啟德兒童醫院落成。但前三間都只是小型醫院、提供的專科不全面;兒童醫院亦只接受轉介的兒童個案,不設急症室或普通科門診。


相對用於大白象工程,政府用於醫療開支絕對是吝嗇。公共醫療佔國民生產總值,由回歸初期的3%,一度跌至2.5%,近年才維持於2.8%。可是現時社會結構有所不同,人口老化,對於醫療服務的需要大幅增加。香港65歲及以上人口的比例,將會由2018年的17.9%,急速上升至2036年的31.1%;到2066年,會達到36.6%;即屆時每2.73人,就有1人是65歲及以上長者。香港又沒有全民退休保障,長者人口大增,對於公營醫療系列將會構成極大的壓力。


一場肺炎,曝露香港醫療制度的殘缺,政府投放不足。當年沙士之後,3份檢討報告都提出香港要增加傳染病用的隔離病床。原本計劃興建3座傳染病大樓,增加300張床位的鴻圖大計,因為醫管局「山頭主義」的行政問題下,17年後只有建成瑪嘉烈醫院的傳染病中心,只有100張隔離病床。


風平浪靜的日子,大概這件事也不會被提起。在「武漢肺炎」疫情之下,失蹤了的傳染病大樓就再次被提起。如果今時今日有300張隔離病床病床,又哪會有確診患者與長者同困劏房中而無法入院?未康復的病人要被建議回家休養,令同住家人承受被感染的風險?


現時非緊急服務因醫護人手、防護物資與床位嚴重不足而暫停。可預見的是肺炎疫情過後,醫護人員仍未可喘息。本身己經大排長龍的各項專科手術積壓再積壓,手術輪候時間本身以數年計,一再積壓延期,既苦了病人,亦苦了醫護。


政府處理醫療制度的問題,絕對不是以醫者角度,想要治癒病人。歷任特首、食衞局官員只是抱住「不要我孭鑊就可以了」的心態,只是用「紗布、繃帶」遮住傷口了事,卻不處理病源、不施予手術、不對症下藥。平日害慘的,是病人與醫護;今次肺炎疫情,害慘的更包括全港市民。


林鄭月娥為首應對疫情的督導委員會,經常口口聲聲說聽取專家意見而行。但實質對專家所言充耳不聞。拒絕對中國封關就是最佳例子。香港由病源引入到社區爆發,全然因管治失當而成。主因是政府把異於他們主張的聲音都視為敵人,只聽取單一、小圈子世界內的意見。對於意見「對人不對的事」,選擇性收聽意見,在防疫之前先考慮國家顏面,把政治凌駕防疫,犧牲的是全香港人。

「無奈地,今次的疫症突顯出公私營系統分割、「雙軌制」失衡失效,基層醫療服務並未有發揮互補不足的功能」 --李國麟教授 (立法會衛生服務界議員)


新型冠狀病毒肺炎影響全球,各國各地的醫療系統面臨極大壓力,特區政府的防疫、抗疫政策直接影響確診個案的數量,以及社區爆發的風險。過去多月,專家已不時提醒香港的醫療服務將會失守,奈何特區政府實施的各項措施往往後知後覺,朝令夕改,進退失據,既未能有效堵截病毒流入本港、阻斷病毒傳播鏈,更導致社區爆發風險大增,結果天災變成人禍,使公營醫療服務面臨崩潰的危機﹗


新型冠狀病毒肺炎自去年12月尾開始在武漢市爆發,在香港1月23日發現首宗確診個案。香港與內地往來頻繁,在疫情開始初期,專家及社會各界均提出不同建議,促請特區政府以有效及果斷的方法全面切斷病毒源頭跨境進入香港,當中更有醫護組織發動罷工,迫使特區政府「封關」。然而,特區政府以政治考量凌駕科學証㯫,不聽專家、醫護人員的勸告,只以「離地」的方式處理疫情,直至2月8日因疫情持續擴大才勉強提出「變相封關」的措施。及後歐美等地疫情在三月開始大爆發,特區政府亦未有作出適時的把關措施,一方面繼續容許大量非本港居民入境,亦未有發出指示停止港人非必要的外遊,再加上港人「避疫」的回港潮,使早有缺陷的「隔離令」加快「失效」,令社區出現第二波疫症爆發,每日確診個案出現雙位數,更有確診者因醫院病床不足需在家中等候40小時才獲送院。再者,政府其他的相關防疫措施又極為混亂,倉促決定實施「限聚令」、指令娛樂場所停業,其後又突然再頒布「禁酒吧令」及要求卡拉OK、麻雀館及夜總會相繼停業14日等,使公眾及業界無所適從。特區政府此等「慢十拍」、「擠牙膏」及「訊息混亂」的防疫措施,一致被社會批評為做法未能一刀切地防止社區爆發。


上述的防疫情況不但增加了公營醫療服務的壓力,更直接削弱了抗疫系統的能力,令香港陷入前門救火、後門失火的境況。防疫失守、社區持續爆發,公營醫療服務已進入極為嚴峻的境況。今次的疫症亦揭露了醫管局人手及防護裝備的問題。醫管局在抗疫開始不久已被質疑人手安排及防護裝備不足,不但未有為前線醫護人員提供支援配套及應有的補償,甚至限制他們使用個人防護裝備,而N95口罩和眼罩更需要重複使用;然而,特首當初仍不停強調資源不是問題,但實質上未有落實為醫管局提供適切的支援,只視醫療服務作政治工具。直至香港護士協會多番爭取下,特區政府始向醫管局提供47億,以加強五項支援措施,當中包括提供津貼予參與抗疫工作前線人員、增購個人防護裝備、提升檢測及化驗室儀器,以及支援醫院清潔、運輸及物流等。無奈醫管局行政混亂,感染控制標準和措施指引朝令夕改,上情又未能下達,令前線醫護人員感到無所適從、欠缺保障,在提供保護裝備及支援配套上也只是「追落後」,仍然未能讓前線安心抗疫。及後,疫情持續擴大,隔離病床亦接近爆滿,需要啟動「改裝」的二線隔離病房,但當中的規格及標準,配套、人手及防護裝備卻未能及時清晰交代,醫護業界擔心有關情況會癱瘓整個醫療系統,同時間,亦令前線醫護人員承受極大風險。有關情況實在令人懷疑當局在疫症初期誇誇而談,聲稱已有千多張隔離病床足以應付疫情的說法,亦開始質疑特區政府的抗疫措施是否有評估公營醫療服務的承受能力。


再者,特區政府的「圍堵」抗疫政策旨在截斷病毒傳播,但卻只是依賴衞生署及醫管局集中處理防疫、抗疫工作,對於一直倡議的「雙軌制」、公私營醫療協作計劃及基層健康服務如何能在抗疫時期發揮作用卻交白卷。私家醫院、私家醫生、基層康健中心等醫療服務未能發揮防疫、抗疫的角色及功能,需檢疫人士、疑似患者及大量確診者只能集中在醫管局及衞生署處理,令公營醫療系統壓力大增,幾近崩潰。其實私家醫院、私家醫生在政府支援、協助下理應可以攜手檢測及治療疑似患者及確診康復者,以減輕公營醫療系統工作量及壓力。此外,在疫情爆發時,公立醫院已減少非緊急及非必要服務,政府當局應增加資源,擴闊公私營協作計劃,又或加強基層醫療服務,讓慢性疾病病患者在社區、私營醫療機構接受持續的醫療護理服務,以減低疫情對他們的影響,同時亦可紓緩公營醫療服務的壓力。還有,社會在過去多月都因口罩、個人消毒清潔用品而出現搶購潮,不少長者或有需要人士都因此嚴重影響其生活。市民面對大量抗疫資訊亦顯得不知所措,基層康健中心應該在這時發揮其功能,一方面提供可靠資訊教育市民,另一方面亦可為有需要的長者及有需要人士提供口罩及個人消毒清潔用品,免卻他們四出奔波。無奈地,今次的疫症突顯出公私營系統分割、「雙軌制」失衡失效,基層醫療服務並未有發揮互補不足的功能,減低了防疫、抗疫的能力,實在令人失望。


總的來說,以上種種浮現出本港醫療制度在預防、篩檢、治療及復康的缺陷。加上特區政府以長官意志及人治方式施政,防疫、抗疫措施欠缺前瞻性,更出現不少漏洞,不但未能領導整個社會共同抗炎,更令本港公私營醫療體制進一步割裂,未能平衡地發揮防疫、抗疫的應有作用。誠然,特區政府似乎未能汲取沙士一疫的教訓,讓社會承受不必要的巨大壓力,亦未能督促醫管局在保護裝備,緊急應變措施上穩定軍心。這是否意味著政府任由香港醫療制度各自為政、分道揚鑣,實在必須檢討及正視!


結語


冰封三尺非一日之寒,多年來不同的醫療團體、學術論文,甚至由政府撰寫有關醫療融資的研究,均提出香港醫療資源嚴重匱乏及傾斜,基層及社區醫療支援不足,令基層健康服務未能有效幫助防疫抗疫; 「雙軌制」下公私營系統分割及公私醫院的失衡,在過去十年未被解決;私家、專科醫生過多,前線醫護人員不足及流失,一旦爆發突如其來的疫病,即使前線克盡己任,失守的風險卻愈來愈高 – 特別是相對於當年沙士,往來香港的人流以倍數上升,進一步增加疫症流行的風險及不確定性。


也許香港在這次抗疫路上的表現獲得國際社會好評,但正如陳家亮教授、黃仰山教授及郭健安教授近日在國際醫學期刊 Canadian Medical Association Journal (CMAJ)發表的文章指出,香港的抗疫成效源於17年前的慘痛經驗,令民間早在疫症爆發初期已做好防疫措施,如佩戴口罩及勤於清潔等。香港的公民社會做到了以史為鑑,但因著沙士經驗而提出的3座傳染病大樓、300張隔離病床,大多只聞樓梯響。最終是負壓病床佔用率一度逾七成,令部份確診者及尚未康復者獲得最合適的治療;昔日政府只需徵用渡假屋作隔離用途,今天卻要徵用公共房屋甚至私人酒店,足見現時醫療系統的承載力早已走到盡頭。


《日內瓦宣言》強調,病人的健康為醫學界的首要顧念,也因而要注意自己的能力培養。雖說政府官員不一定是醫護專業,但政府既有責任提供醫療照顧予廣大市民,也實際上是社會醫療資源的最大(也是最後)的提供者,因此也算是廣義的醫學界一員。既然如此,那政府會否如《日內瓦宣言》所指,以病人的健康為首要顧念,注意自己的醫護能力培養?


與此同時,在後新冠肺炎時代,香港醫療的未來之路如何走下去?政府、民間及國際組織的角色在今後有何轉變?凡此種種的問題,也許再翻開說明書下一頁,會找到大家想要的答案。



特別鳴謝:郭家麒醫生、李國麟教授

編輯:2047團隊


原文刊登於經濟一週。